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abril 4, 2011 / Ocularis

Atención especializada (II): Medicina global

La beligerancia que encontramos en no pocos blogs de médicos de atención primaria contra los que nos dedicamos a la especializada empieza a despertar reacciones de rechazo ante lo que no dejan de ser valoraciones poco objetivas y racionales. Extraigo unos párrafos del último artículo del blog Médico crítico.

[…]
Por el fastidio al escuchar la (ya)cantinela de que si no eres generalista es porque no te gusta la Medicina, porque no te gustan las personas o porque no te interesa acompañarlas; por la repulsión que he tenido siempre al normativismo (vete-a-decirle-a-tu-madre-lo-que-tiene-que-hacer-y-a-mí-déjame-en-paz- ,-tonto-a-las-tres), por la náusea hacenotantashoras al escuchar que debía aspirar a encargarme de todo y no parcelar, “como hacen los veterinarios, que curan y operan y lo hacen todo ellos”. Eso, dí que sí, cuando precisamente lo que le hace falta a nuestra profesión es humildad a paladas. Qué atroz, entonces, ¡qué perversión!, reconocer mis límites* y cimentar mi trabajo en un trabajo en equipo. Otra cosa ya es que en lo que a coordinación respecta funcionemos como el ventilador de una letrina, pero eso es otro cantar, del que ya protestamos todos los días.

Me especializo porque me fascina un campo concreto del conocimiento, y más aún las personas de las que brota ese campo del conocimiento. Me especializo porque al gustarme más y sentirme más capaz, creo que puedo dar lo mejor de mí ahí, y creo que ése es el motivo de verdad de todos los que escogen su especialidad, sea familia y comunitaria, sea neurología, sea psiquiatría o sea maxilofacial. No me especializo, señores fundamentalistas, porque sea cachitóloga, porque sea un cíclope, o porque no me importen las personas. Insisto en que lo hago porque creo que todos, dando lo mejor de nosotros, podemos ofrecerle en conjunto algo a los pacientes, para que estos decidan si lo cogen o no (al menos yo entiendo que la medicina ha digievolucionado a ese rol en estos tórpidos tiempos).
[…]

No puedo estar más de acuerdo. La medicina global es la que hacemos en conjunto, trabajando en equipo. Las especialidades más generalistas (pediatría, geriatría, interna, familia) tienen una visión pues eso, más general. Tienen una visión de conjunto pero sin profundizar. No se ocupan de “todo”, seamos realistas: cogen pequeños “cachitos” de cada sitio, para quedarse con un gran número de “cachitos” muy pequeños, que sumándolos serían equivalentes a un “cacho grande” de un especialista.
¿Quién da una atención más global?. Depende del punto de vista. Un médico de familia da un vistazo general a todo, entiende que todos los campos son su terreno hasta cierto punto. Y hay pacientes que pueden ser manejados sólo por el médico de atención primaria porque no precisa atención especializada. Bueno, de la misma manera que un especialista también tiene pacientes que son sólo suyos, sin que participe el colega de AP (ejemplo propio: cantidad de miopes magnos jóvenes que tenemos que revisar el fondo de ojo con frecuencia, dar láser, operar de desprendimiento de retina, etc). El problema médico de ese paciente lo abarcamos por completo: lo diagnosticamos, le damos láser, lo operamos … todo el aspecto de su problema lo abarcamos. Al estrechar el campo de actuación profundizamos en él, de forma que abarcamos el global del problema. No “partimos” su enfermedad.

La medicina global, la atención completa sólo puede lograrse mediante trabajo en equipo. De forma individual, un médico tiene que concretarse en un campo. Las especialidades generales se quedan una parte de varios órganos y sistemas, y las especialidades más específicas se quedan con el global de un órgano o sistema. Para muchos nos resulta más lógico y natural esto último. Por nuestra forma de pensar y trabajar, aprovechas mejor la experiencia y ofreces mejor calidad. No sólo puramente médica, sino humana. Con el tiempo, sabes muy bien de lo que hablas, entiendes muy bien la angustia, las inquietudes del paciente, le puedes ofrecer consejo, ayuda y consuelo mejor porque conoces bien todos esos aspectos de la enfermedad.

febrero 23, 2011 / Ocularis

Atención especializada (I): también intentamos hacer las cosas bien

La mayoría de los que mueven eso que se ha venido a llamar “blogosfera sanitaria” son médicos. Concretamente médicos de atención primaria. Eso quiere decir que la mayoría de los blogs que podemos leer de este campo ofrecen la visión del colectivo de los médicos de familia. Una labor que realizan estos colegas a través de sus blogs es la de un activismo bastante dinámico a la hora de dar a conocer las no pocas problemáticas que sufren, intentar hacer presión para mejorar su situación y la de la atención primaria. Todo eso está bien y es justo.

Pero a veces, de forma explícita o implícita, más o menos velada o evidente, en su lucha hacia una situación más justa, puede haber daños colaterales. Por ejemplo, hacia los médicos de atención especializada. Esta situación me recuerda a cuando hacía guardias de residente. Había un gran colectivo de residentes de familia, con un tutor muy activo y una buena organización. Y luego estábamos los de especializada, dispersos, cada uno de un servicio diferente. A la hora de organizar las rotaciones, a qué hora entraba cada uno, quién cubría qué área, etc, los de especializada muchas veces nos quedábamos con la peor parte. Éramos pocos y aislados, no podíamos hacer la misma presión que nuestros colegas de familia.

Por ello, dentro de la lucha que realizan muchos blogs de médicos de familia reclamando lo que debe ser una atención primaria de calidad, buscan elementos de identificación. Para ello, y de forma indirecta y entiendo que sin mala intención, en no pocas ocasiones describen la atención especializada de una forma parcial, arquetípica, que no se corresponde con la realidad. Ejemplos son muy numerosos en la blogosfera. Por tomar uno, cogeré prestadas unas frases de este artículo de Vicente Baos.

Un trato amable y respetuoso humaniza cualquier nivel del Sistema Sanitario.
Pero es en AP donde se realiza un trabajo más accesible y próximo al entorno de la gente, donde se proporciona una mayor continuidad y donde se asume cualquier problema de salud que afecte a la vida de las personas.”

– Accesible y próximo: si pensamos en una atención hospitalaria con el tradicional filtro de la atención primaria y ciertas barreras administrativas para adelantar citas, visitar sin cita, etc, de forma que uno no tenga fácil recurrir a su neurólogo o hematólogo, puede ser. Existen hospitales y servicios en los que las cosas no son así. En pacientes que ya están en revisión en un servicio o consulta o médico concreto, existe  posiblidad de comunicación telefónica hablando con su médico de primera mano, de acudir y recibir visita sin cita previa. Y luego existe la medicina privada (a veces algunos nos lo tienen que recordar), en donde ciertamente no hay muchas barreras administrativas.
– Mayor continuidad: Un tópico habitual es que “el paciente es del médico de AP” y los médicos de especializada son meros consultores que atienden puntualmente al paciente, y luego vuelven a AP. Esto ocurre con algunos pacientes, pero es una visión muy estrecha de la realidad. El porcentaje de pacientes nuevos en una consulta de un médico de especializada ronda el 20%. O sea, la mayor parte de pacientes que vemos son revisiones. Personas cuyo problema de salud recae en nuestras manos, somos nosotros el que lo manejamos a lo largo del tiempo. Es muy habitual pacientes en donde el manejo de sus enfermedades lo lleva principalmente la especializada, durante años y años.
Por lo tanto, si en el primer punto (AP más accesible) puedo estar más o menos de acuerdo en ciertas circunstancias, en este segundo punto no. La continuidad es característica de la medicina, no concretamente de la primaria o la especializada. Claro que hay veces que el especialista actúa como consultor y el colega de primaria es el centralizador y el que realiza la continuidad. Y otras muchas veces el médico de primaria nos deriva el problema de salud y la atención continuada la realizamos en especializada, mientras que el de primaria no está realmente siguiendo o manejando ese problema. Y muchas veces tampoco maneja al paciente de otra manera. Porque recordemos que el arquetipo de paciente pluripatológico con diversas enfermedades crónicas de manejo accesible al médico de familia es el ámbito donde la primaria puede expandirse mucho y ofrece claras ventajas al paciente. Pero existen pacientes con un sólo problema de salud, o pocos problemas de salud de manejo en especializada, que pasa por primaria para ser derivado al especialista, y que luego no es seguido o manejado realmente en primaria.
– Asumiendo problemas de salud: La primaria es la puerta de entrada, sí. Por lo tanto, incialmente “asume” todo lo que llega. Y en muchos casos, lo deriva al especialista. Es decir, deja de asumirlo y se lo queda el especialista. Por lo tanto, lo de “asumir cualquier problema de salud” habla más bien de una actitud inicial de “acoger” al paciente, pero realmente no se maneja cualquier problema de salud. Quien asume todo lo que le llega es la especializada, que no tiene a quién derivar “más allá”. Al margen de que una correcta comunicación primaria-especializada permite al médico de AP estar al día del manejo que realiza el especialista, de forma que el AP siga manejando y siguiendo al paciente si es preciso (que muchas veces no lo es).

[en AP] Es donde mejor se comprende el riesgo y el proceso de enfermar en su contexto biográfico, geográfico, social y cultural, así como las preferencias y valores de las personas. Donde se tiende a establecer una relación personal, cercana y de confianza en la que prima el interés por la salud global de las personas antes que por éste o aquel problema de salud.

El arquetipo del especialista desagradable y de mal trato personal, que sólo ve rodillas y tiroides en vez de personas con problemas, es tan injusto como el médico de primaria “derivador”, quemado con tanta presión asistencial, con nulo interés por hacer las cosas bien y asumir responsabilidades, y mentalidad funcionarial. Claro que nos encontraremos con médicos de todo tipo. Pero dibujar una atención primaria idealizada, cercana, global, etc y una especializada despersonalizada, fría, etc no tiene ningún sentido.
Todos somos médicos y sabemos que lo importante es la persona. Historiamos a los pacientes, hablamos con ellos, nos interesamos por sus problemas de salud, en general y en su contexto concreto. Sí, incluso los cirujanos hablan con sus pacientes y les gusta establecer lazos de confianza. Y lo más importante no es el órgano al que nos dedicamos, sino el paciente que tenemos delante. Cambiamos las indicaciones de tratamientos y cirugías en función de lo que quiere el paciente y lo que es mejor para él, no para su órgano. Eso se hace tanto en primaria como en especializada. Y cuando no se hace así es porque las cosas se hacen mal, independientemente de en qué ámbito estemos.
En conclusión, me alegro que los colegas de atención primaria luchen por una atención de calidad. Pero, aunque nuestra voz en la blogosfera es más pequeña, aunque no podamos hacer tanta presión y se nos oiga menos, los de especializada también estamos aquí. Y también intentamos hacer las cosas bien.
febrero 11, 2011 / Ocularis

Preguntas MIR y especialidades médicas

Recientemente hemos podido asistir a un movimiento en la blogosfera sanitaria con respecto al reciente examen MIR, fruto de la iniciativa de Emilienko, que ha reunido una serie de blogs para comentar las preguntas del examen, dividiéndolas para que las contestaran diferentes autores.

Al hilo del tema, algunos médicos de familia han comentado que su especialidad no se ve representada en el examen MIR, y que realmente una buena parte de los casos planteados en las preguntas caerían en la competencia del médico de familia.

Este punto de vista me recuerda a una charla que tuve hace años con un ingeniero. Reclamaba que la ingeniería era una ciencia, de la misma manera que lo podía ser la física o la biología. Evidentemente, su formación científica era sólida, y al margen de su ocupación laboral tras terminar la carrera, era científico de formación, tanto como lo puede ser un físico. Pero la ingeniería como tal no es una ciencia. Se nutre de la física, matemáticas, etc, y aplica esos conocimientos de forma más concreta que los que se dedican a las disciplinas básicas.

Cuando en el examen MIR dividen las preguntas, no lo hacen por especialidades sino por materias. El saber médico está parcelado y eso es útil para la docencia, el aprendizaje y la investigación. Al margen de que dependiendo de cada especialidad, deberá aprender un poco de muchas parcelas o mucho de pocas parcelas. Al margen de que la separación por parcelas no deja de ser arbitraria y posteriormente el médico debe utilizar esas delimitaciones como ayuda y no como impedimento.

Por lo tanto, la división de las preguntas MIR no responde a qué especialista debería encargarse del tema, sino a qué parcela teórica pertenece. En consecuencia, las especialidades médicas “genéricas” (interna, geriatría, familia) no están representadas. Lo mismo que “oftalmología” como especialidad no está representada: está representada una parcela teórica del sistema visual, cuya separación con otras parcelas es bastante artificial, arbitraria y cambiante. Y no me tiene que molestar que el manejo de una diplopia caiga dentro del bloque de neurología, por mucho que piense que en la práctica la evaluación de ese paciente deba ser inicialmente del oftalmólogo.

Es un examen de conocimientos teóricos, con sus ventajas y sus carencias. No creo que tenga mucho sentido ofenderse por lo que creemos que representa. Si quisiera buscarle cinco pies al gato, me debería sentir ofendido porque la representatividad de la “oftalmología” en el examen, apenas 2 ó 3 preguntas, no responde a la realidad. Esto varía mucho de unos sitios a otros, pero entre un 8 y un 10% de las consultas en urgencias y en atención primaria son de oftalmología. En el hospital somos de los servicios que más consultas vemos y más cirugías hacemos, con diferencia. Por poner un ejemplo, en este examen hubo 11 preguntas de reumatología, cuando la reumatología como especialidad tiene mucho menos volumen de pacientes y de patología que la oftalmología (es un mero ejemplo, que no se me enfaden los reumatólogos  😀 ).

¿Me tengo que resentir?. Ni mucho menos. Tampoco me debo tomar como algo personal la escasa formación e importancia que tiene mi especialidad en la carrera, que está tan orientada hacia especialidades relacionadas con la interna (familia, la propia interna, cardio, neumo, digestivo, endocrino, etc). La carrera tiene como función principal realizar una buena formación teórica de médicos generales, sea lo que sea eso. Los que hemos elegido una especialidad más alejada de es tronco general sabemos que empezamos con cierta desventaja en conocimientos teóricos al empezar la residencia. Como ventaja, las patologías más “generales” nos siguen siendo familiares aunque no nos dediquemos a ella. Ya sabes cómo está organizada la carrera y las especialidades: unas más cercanas y otras más lejanas del tronco principal.

enero 10, 2011 / Ocularis

Gafas gratuitas

Tanto en comentarios en el blog formal como en persona, ya he oído varias veces la protesta (en general en buen tono, entendámonos) de por qué la cirugía refractiva no la cubría la Seguridad Social. Lo de quitarse la graduación de un plumazo y no depender de gafas y lentillas gusta mucho, y desde hace mucho es una cirugía de mucho éxito. Entendiendo esa postura, y teniendo en cuenta que hace falta una razón muy contundente como para siquiera plantear la cuestión (sería un gasto difícil de asumir, incluso restringiéndolo a graduaciones altas), es difícil aducir razones médicas. Quiero decir: es muy cómodo no llevar corrección óptica, pero médicamente uno no está más sano si se opera de la miopía/hipermetropia/astigmatismo/presbicia. Y realmente, con unas gafas o unas lentillas, uno ve bien. Que sí, que puede ser incómodo, hay gente que no tolera las lentillas, que a veces las gafas dan menor calidad visual que operándose, y todo eso. Pero en general, alguien que tiene dioptrías, con unas gafas está bastante apañado. Nos puede gustar o no, pero es así. Así que, me temo que es una batalla perdida.

Sin embargo, relativamente pocos me han preguntado por qué el coste de las gafas no está incluido en la Seguridad Social. Y a mí esa me parece una pregunta mucho más pertinente. Alguien con unas pocas dioptrías y sin gafas o lentillas, tiene una incapacidad. De hecho, una buena parte de los que utilizan gafas, cuando se las quitan cumplen los criterios de ceguera legal. Si uno no se opera pero lleva gafas, no tiene una incapacidad visual, por lo que la “necesidad” de operarse es discutible. Pero cuando se tiene graduación, por lo menos a partir de unas dioptrías, necesita las gafas, no es algo opcional.

Podemos ir más lejos: en el caso de los niños, el no llevar gafas supone habitualmente un problema en el desarrollo visual. Si un niño no lleva bien las gafas, probablemente acabe con un ojo vago, una enfermedad que limitará su visión y no podrá curarse de mayor. Por lo tanto, el no poder pagarse unas gafas supone la aparición de una enfermedad.

Así que, si alguien me pregunta “¿por qué no se financian las gafas?”, no tengo una respuesta satisfactoria. Digo satisfactoria porque sí que se me ocurren motivos, pero no es nada satisfactorio: supondría un enorme gasto público que ningún gobierno tiene el mínimo interés de asumir. Por otra parte, sólo tendría sentido que la Seguridad Social ayudara o financiara (en parte o en su totalidad) las gafas (como ya hacen otros seguros, que no es una idea nueva) si se somete a algún tipo de control en su precio. Es decir, que no sea un artículo con esos márgenes de beneficios tan grandes. De la misma manera que hay medicamentos “de marca” y de medicamentos genéricos, y la evidencia científica apoya el uso de genéricos con sus correspondientes filtros de calidad, con las gafas se podría plantear lo mismo. El Estado podría poner a disposición de los ciudadanos un servicio básico de gafas, que cubren las necesidades visuales. O bien gratuitas o un precio bajo, cerrado y parcialmente subvencionado. Si uno quiera además una montura de moda o alguna característica adicional a los cristales, entonces se compra unas gafas por su cuenta. De esa forma, aparte de que personas con bajo poder adquisitivo pueden tener acceso a unas gafas (ya me ha pasado que el niño no se actualiza la graduación por problemas económicos), el precio de las “gafas privadas” estaría más controlado. Uno está dispuesto de pagar algo más por unas gafas más bonitas, pero no un precio desorbitado.

Pero bueno, es hablar por hablar porque esto no va a pasar.

 

diciembre 3, 2010 / Ocularis

¿La legislación retrasa la asistencia sanitaria?

Posiblemente muchos de mis queridos lectores no sepan cómo afecta la ley orgánica de protección de datos (LOPD) a la hora de montar un centro médico. Cuando me tocó hacerlo hace un par de años, el asunto no fue ni mucho menos trivial. No voy a entrar en cómo se respeta esa ley en general en los centros sanitarios, y mucho menos en los centros públicos. Baste decir en que, al margen de lo que se suela hacer, yo he puesto especial interés en respetar la ley. El sistema informático está montado y operativo, así que no me quejo. Bueno, sí, el manejo de las copias de seguridad es un poco farragoso por ciertas limitaciones legales un tanto estrictas, pero bueno.

El caso es que los ficheros están en servidor físicamente en el propio centro, y la información de las historias clínicas se proporciona a los diferentes ordenadores de la consulta con un sistema servidor-cliente. La información se organiza con un sistema MySQL, bastante amigable de manejar. Tal como está legislado, no hay forma física de acceder por internet a la información. Pero técnicamente sería muy fácil implementar que otro cliente de otro dispositivo pueda realizar peticiones al servidor. Dicho de otro modo, si se programa para hacerlo, se puede acceder desde fuera.

En mi centro se oferta asistencia sanitaria presencial en las citas programadas. No se realiza asistencia telefónica ni cualquier otro tipo de servicio a distancia, salvo petición, modificación y cancelación de citas. Si en un futuro quisiéramos ofrecer algún tipo de asistencia a distancia, tenemos el problema de la información. No hay consultas todos los días de la semana, con lo cual, si queremos ofrecer algún servicio a distancia implicaría que habitualmente el médico no está en la consulta, donde está físicamente la información. Sin la historia clínica, malamente podremos atender.

Sin embargo, imaginemos otro escenario. Ofrecer asistencia telefónica no parece una buena idea: desde el punto de vista del paciente suena muy bien (tener el teléfono directo tu médico especialista, asistencia 24 horas al día, 365 días al año), pero a pocos pacientes que tengas, vivirías para el trabajo. Dejarías finalmente de coger el teléfono y te quemarías en seguida. Pero el correo electrónico es otra cosa. No interrumpe tanto tu vida personal y puedes dar más o menos prioridad en función de la importancia médica real del asunto.

Con un smartphone tienes acceso instantáneo a los correos electrónicos, en cualquier momento o lugar. Pero además con ese mismo móvil se podría acceder a la historia clínica del paciente, con lo cual puedes contestar al correo perfectamente informado, como si estuvieras en la consulta médica.

No digo que sea un servicio que implantaría ahora con mis pacientes. No digo que sea lo deseable. Pero es algo que se puede hacer. O bien gestionarlo como un servicio aparte, un “plus” para los pacientes que quieran este tipo de cobertura. Y técnicamente es muy fácil. De hecho, no tendría que invertir en más tecnología de la que ya dispongo. Se trata de programar un poco. Y se puede hacer con garantías, porque el servidor aceptaría las peticiones únicamente de mi móvil y mi ordenador personal. Copiando un poco la idea de Keyose,  si queremos más seguridad, podemos limitar el acceso remoto de forma que no podamos buscar por nombre y apellidos, de manera que el paciente tiene que darnos su número de historia clínica en el correo. Así, los datos médicos son anónimos hasta que el paciente nos ofrece su número. Incluso anque me roben el móvil, sepan que puedo acceder telemáticamente al fichero de historias, y averiguen cómo hacerlo, no pueden acceder a información personal.

Por lo tanto, es un sistema barato, eficaz y seguro. Y sin embargo, no puedo hacerlo, es ilegal. Da igual que mis pacientes y yo queramos (que no digo que lo desee ahora, estoy hablando de una mera hipótesis). Da igual que le haga firmar al paciente un consentimiento en el que autorice expresamente el acceso por mi parte a su información sanitaria a través de internet. Insisto en que no se puede hacer, es ilegal. La LOPD para datos sanitarios es muy estricta, y en general no discuto la filosofía. Pero no se adapta correctamente a las nuevas tecnologías, y supone una barrera al progreso.

noviembre 14, 2010 / Ocularis

Anulando la esencia del acto médico

De lo que voy a hablar ahora entraría bien dentro de la categoría de “medicina defensiva”. Sobre este tipo de prácticas médicas, más basadas en el temor a la denuncia, y en la relativa desprotección del médico frente a decisiones muchas veces arbitrarias de un juez, se ha escrito mucho. Quizás no merezca la pena que hable yo de este tema, aparte de que mi especialidad no es de las que más se afecta por este problema. Pero el ejemplo que voy a poner hoy tiene unas características peculiares que en su momento me hicieron reflexionar.

Para poner en antecedentes, existe una enfermedad denominada neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA), la cual tiene dos formas, la arterítica y la no arterítica. No voy a explicar en qué consiste la enfermedad ni su tratamiento porque no vamos a hablar de oftalmología, simplemente es un ejemplo de cómo funciona la práctica clínica, en este caso en las urgencias de un hospital.

El caso es que la forma no arterítica de la enfermedad es con mucho las más frecuente. De hecho, es hasta cierto punto habitual en cualquier hospital. No tiene un tratamiento eficaz; la afectación de la visión es muy variable pero en cualquier caso no podemos hacer mucho para mejorar el pronóstico. A veces son necesarios estudios posteriores, y a veces se ponen algunos tratamientos, pero van encaminados a estudiar y tratar la causa, prevenir otros problemas circulatorios en el futuro. Pero no existe tratamiento del problema actual. Desde una perspectiva práctica de la atención en urgencias, y al margen de que puede producirse pérdida visual severa, una actuación del médico no es esencial desde el punto de vista meramente biológico. Quiero decir que lo ideal es que un médico te diagnostique acertadamente cuando vas a urgencias, te lo explique de forma adecuada y accesible a tu comprensión, y además te aclare la evolución de la enfermedad de forma cercana y amigable. Bueno, lo que decían los clásicos: ya que no podemos curar, se trata de aliviar y consolar.
Pero pensando en términos prácticos, una inadecuada atención médica no incurre en un prejuicio orgánico. Incluso aunque no se realice un diagnóstico correcto en un primer momento, no estás poniendo al paciente en peligro.

La otra forma de la enfermedad es la arterítica. Muy infrecuente, pero mucho más peligrosa. El pronóstico visual de el ojo afectado es nefasto, pero es que además la visión del otro ojo e incluso la propia vida están comprometidos. Existe un tratamiento eficaz, si bien no mucho para devolver la vista a ese ojo, sí lo es para prevenir la ceguera del ojo, y para salvar la vida. Es un tratamiento que debe establecerse de forma urgente, las horas cuentan. No puede dejarse para “el día siguiente”.

Lógicamente es esencial separar una forma de la otra. Para ello tenemos la propia historia clínica y la exploración por una parte, y por otra parte están las pruebas complementarias. Ambos elementos nos dan mucha información. La presentación es muy característica de un perfil de edad y sexo y con unos síntomas generales muy característicos. Además, la exploración es también muy sugerente. En otras palabras, si uno sospecha la enfermedad y la conoce, hablando brevemente con el paciente y con una exploración rápida y somera, tiene muy bien orientado el diagnóstico.
Por otra parte, están las pruebas complementarias. En este caso se basan en un análisis de sangre, buscando un par de parámetros muy concretos. Tiene un alto valor diagnóstico si salen positivos, y descartan bastante bien la enfermedad si salen negativos.

Pensando de forma lógica, la que te enseñan como médico, la actuación en urgencias debería ser así:

  • Acude el paciente a urgencias. La anamnesis y la exploración básica te dan el diagnóstico de la enfermedad (NOIA).
  • Siempre hay que descartar claramente la forma arterítica, que es la grave y requiere tratamiento inmediato. Recurres a los datos que tienes: edad, sexo, síntomas, la exploración. Puedes preguntar específicamente por otros síntomas relacionados que el paciente no haya referido.
  • Si con todo esto puedes descartar la forma arterítica, queda diagnosticada la forma no arterítica (la más frecuente con diferencia, la que no precisa ni tiene tratamiento).
  • Para los casos de dudas, en los cuales no puedes descartar la forma arterítica, pides la analítica. Según lo que salga ésta, decides tratar o no.
  • Los casos que claramente encajen con la forma arterítica, también pides la analítica (no sólo por “confirmar sobre el papel” el diagnóstico, servirá para monitorizar la evolución). Pero comienzas inmediatamente el tratamiento, sin esperar el resultado. Es mejor “equivocarte” y poner un tratamiento, que luego retirarás, que demorar el tratamiento si realmente lo necesita.

Bien, pues las cosas no funcionan así. En los congresos de neuro-oftalmología, después de explicar los “fácil” que es diagnosticar la forma arterítica sin pruebas complementarias, los gurus admiten en petit-comité que el protocolo en urgencias de sus hospitales es muy claro: piden analítica a todas las NOIAs. “Bueno, no está el neuro-oftalmólogo en urgencias, están los residentes ….” Luego lees los artículos de las revistas estadounidenses de oftalmología, y resulta que hacen lo mismo. Y sí, que sea una enfermedad grave y que requiere tratamiento inmediato es un argumento de peso. Pero es que es cierto que una buena historia clínica y una buena exploración descarta muy bien la gran mayoría de los casos. Si me apuras, incluso sólo la historia clínica ya descarta la mayoría. No hace falta ser neuro-oftalmólogo para hacerlo. Ni siquiera hace falta ser oftalmólogo y ver bien el fondo del ojo para hacer un buen papel. Se trata de saber los datos epidemiológicos y los síntomas básicos. Incluso si no te lo sabes, tenerlo escrito en la libreta de la bata. Un buen protocolo de urgencias tendría que ser una solución eficaz. Ahorras costes y tiempos de espera a la mayoría de los pacientes con NOIA. Y además, y muy importante, a aquellos con la enfermedad les pones tratamiento inmediatamente, sin depender tanto de la analítica.

Vale, simplemente otro caso de medicina defensiva, ¿no?. Bueno, como decía al principio, le encuentro peculiaridades:

  • El paciente no viene demandando una prueba diagnóstica concreta.
  • Sin pruebas complementarias, realmente puedes descartar muy bien la mayoría de los casos. Realmente trabajas con menos incertidumbre que los casos más habituales de medicina defensiva.
  • No hay, como en otros casos, antecedentes judiciales que obliguen a tomar medidas extraordinarias al médico.

Como digo, al margen de la idea de medicina defensiva, que está claramente presente en este proceder, hay una segunda lectura que no podemos dejar de apreciar, aunque no nos gusta. Da la sensación como que no nos fiamos de los médicos que están en la puerta de urgencias. Se decide de forma bastante consensuada que a todas las NOIAs hay que pedirles analítica, aunque todos sabemos que no es necesario en la gran mayoría de las casos. Y podríamos prescindir del análisis de sangre sin sacrificar para nada la seguridad del paciente, si las cosas se hacen bien. Tácitamente todo el mundo está de acuerdo en que suplamos con pruebas complementarias lo que se puede hacer igual de bien “haciendo de médico”. Entonces, ¿las cosas no se hacen bien?. ¿No están bien organizados, jerarquizados y supervisados los servicios de urgencias?. No me sirve de excusa que sea el médico general o el residente el que atienda el paciente. Es médico, se supone que ha demostrado su capacidad en algo que realmente no hace falta ser “tan especialista”. Se trata simplemente de seguir un protocolo, unas líneas muy claras, no tiene que ser un “crack” en oftalmología. ¿Es simplemente un problema organizativo, de no saber hacer protocolos correctos?. ¿O que no nos fiamos de que lo vayan a hacer correctamente?. ¿Se trata de las condiciones laborales, poca supervisión de los residentes, muchas horas de trabajo seguidas?. ¿O es que realmente no nos fiamos de que todos los médicos sean competentes, porque el sistema no está preparado para solucionar este tipo de deficiencias?.

noviembre 3, 2010 / Ocularis

El aspecto “institucional” del médico

El otro día, preparando para subir al otro blog el archivo de sonido de una entrevista de radio, volví a oír una anécdota curiosa que me pasó en antena. Fue en la época del pánico por la gripe A, cuando las autoridades sanitarias se dejaron llevar (por ignorancia o intereses de terceras personas) por la histeria y se compraron millones de dosis de una vacuna de eficacia no probada para una epidemia que no ofrecía criterios objetivos de gravedad. Mientras nuestros políticos se felicitaban de lo rápido que habían reaccionado contra esa “temible epidemia” malgastando el dinero, y se afanaba para convencer a la población para que se vacunara, existía un movimiento en la red que pretendía ofrecer una visión más objetiva del asunto (la web gripe y calma, y todo el movimiento blogosférico asociado). Leer los artículos de los médicos que luego crearon esta iniciativa tranquilizó mi espíritu crítico. Por una parte leía las noticias sobre “tan terrible epidemia”, que tampoco la cosa era para tanto, y luego las respuestas exageradas. Especialmente me escandalizaba lo de la vacuna, que no había demostrado convenientemente ni su eficacia ni su seguridad. Soy oftalmólogo y se supone que de enfermedades infecciosas y epidemiología no sé mucho, pero con los pocos conceptos que me quedan de la carrera y de la práctica diaria, las cosas no funcionan así. Digo que me tranquilizaba al leer estos artículos de otros colegas porque no entendía la respuesta de las autoridades sanitarias. Pero no era yo el que sufría una especie de amnesia o ataque de irracionalidad, otros compañeros con más conocimientos que yo ponían las cosas en claro.

El caso es que, por aquella época, en la radio donde me suelen entrevistar, también había espacios donde explicaban las bondades de la vacuna y animaban a la gente a ponérsela. Cosa que no puedo reprochar a la radio, no hacían más que repetir lo que anunciaban las autoridades sanitarias, ¡y algunos médicos! (ains …)

Como iba con el tema, la locutora me preguntó tranquilamente si me había vacunado de la gripe A. Le dije que no, pero escurrí el bulto como pude para no dar muchas explicaciones. Estábamos en el aire, y no estaba bien desaconsejar lo que la misma emisora aconseja. Y lo de contravenir las autoridades sanitarias no es buena idea. A nivel personal no conviene enemistarse con “los de arriba”, no en un medio masivo como la radio.

Pero las dudas que me planteo ahora: a nivel de salud pública, ¿conviene “cerrar filas” y ofrecer una imagen de homogeneidad de opinión con las autoridades sanitarias, aunque a veces se equivoquen?. ¿El teórico beneficio de tranquilizar a la población y mantener la credibilidad en las instituciones sanitarias es superior al prejuicio de una medida errónea concreta?.  La parte de uno mismo que persigue la verdad y el espíritu crítico se revela: lo primero que uno cree es que no, que uno como médico tiene que realizar sus propias valoraciones al margen de la “postura oficial”. Y si de verdad hay evidencias en contra, no cortarse un pelo en contradecir lo que dicen más arriba (si no tienes miedo a posibles represalias, claro). Ahora bien, ¿es una postura egoísta?. ¿Realmente es beneficioso a nivel social?. ¿O nos quedamos con el dato médico concreto, olvidándonos de las consecuencias a nivel de reputación, etc?. Si desprestigiamos una vacuna mal indicada, ¿fomentamos que las vacunaciones con beneficio indudable no se realicen bien en la población?. Evidentemente, por una voz aislada en contra en un momento puntual, no va a pasar nada. Pero como rutina, si los médicos fuéramos más críticos, ¿podría tener consecuencias adversas?. He aquí mi duda.

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