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noviembre 14, 2010 / Ocularis

Anulando la esencia del acto médico

De lo que voy a hablar ahora entraría bien dentro de la categoría de “medicina defensiva”. Sobre este tipo de prácticas médicas, más basadas en el temor a la denuncia, y en la relativa desprotección del médico frente a decisiones muchas veces arbitrarias de un juez, se ha escrito mucho. Quizás no merezca la pena que hable yo de este tema, aparte de que mi especialidad no es de las que más se afecta por este problema. Pero el ejemplo que voy a poner hoy tiene unas características peculiares que en su momento me hicieron reflexionar.

Para poner en antecedentes, existe una enfermedad denominada neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA), la cual tiene dos formas, la arterítica y la no arterítica. No voy a explicar en qué consiste la enfermedad ni su tratamiento porque no vamos a hablar de oftalmología, simplemente es un ejemplo de cómo funciona la práctica clínica, en este caso en las urgencias de un hospital.

El caso es que la forma no arterítica de la enfermedad es con mucho las más frecuente. De hecho, es hasta cierto punto habitual en cualquier hospital. No tiene un tratamiento eficaz; la afectación de la visión es muy variable pero en cualquier caso no podemos hacer mucho para mejorar el pronóstico. A veces son necesarios estudios posteriores, y a veces se ponen algunos tratamientos, pero van encaminados a estudiar y tratar la causa, prevenir otros problemas circulatorios en el futuro. Pero no existe tratamiento del problema actual. Desde una perspectiva práctica de la atención en urgencias, y al margen de que puede producirse pérdida visual severa, una actuación del médico no es esencial desde el punto de vista meramente biológico. Quiero decir que lo ideal es que un médico te diagnostique acertadamente cuando vas a urgencias, te lo explique de forma adecuada y accesible a tu comprensión, y además te aclare la evolución de la enfermedad de forma cercana y amigable. Bueno, lo que decían los clásicos: ya que no podemos curar, se trata de aliviar y consolar.
Pero pensando en términos prácticos, una inadecuada atención médica no incurre en un prejuicio orgánico. Incluso aunque no se realice un diagnóstico correcto en un primer momento, no estás poniendo al paciente en peligro.

La otra forma de la enfermedad es la arterítica. Muy infrecuente, pero mucho más peligrosa. El pronóstico visual de el ojo afectado es nefasto, pero es que además la visión del otro ojo e incluso la propia vida están comprometidos. Existe un tratamiento eficaz, si bien no mucho para devolver la vista a ese ojo, sí lo es para prevenir la ceguera del ojo, y para salvar la vida. Es un tratamiento que debe establecerse de forma urgente, las horas cuentan. No puede dejarse para “el día siguiente”.

Lógicamente es esencial separar una forma de la otra. Para ello tenemos la propia historia clínica y la exploración por una parte, y por otra parte están las pruebas complementarias. Ambos elementos nos dan mucha información. La presentación es muy característica de un perfil de edad y sexo y con unos síntomas generales muy característicos. Además, la exploración es también muy sugerente. En otras palabras, si uno sospecha la enfermedad y la conoce, hablando brevemente con el paciente y con una exploración rápida y somera, tiene muy bien orientado el diagnóstico.
Por otra parte, están las pruebas complementarias. En este caso se basan en un análisis de sangre, buscando un par de parámetros muy concretos. Tiene un alto valor diagnóstico si salen positivos, y descartan bastante bien la enfermedad si salen negativos.

Pensando de forma lógica, la que te enseñan como médico, la actuación en urgencias debería ser así:

  • Acude el paciente a urgencias. La anamnesis y la exploración básica te dan el diagnóstico de la enfermedad (NOIA).
  • Siempre hay que descartar claramente la forma arterítica, que es la grave y requiere tratamiento inmediato. Recurres a los datos que tienes: edad, sexo, síntomas, la exploración. Puedes preguntar específicamente por otros síntomas relacionados que el paciente no haya referido.
  • Si con todo esto puedes descartar la forma arterítica, queda diagnosticada la forma no arterítica (la más frecuente con diferencia, la que no precisa ni tiene tratamiento).
  • Para los casos de dudas, en los cuales no puedes descartar la forma arterítica, pides la analítica. Según lo que salga ésta, decides tratar o no.
  • Los casos que claramente encajen con la forma arterítica, también pides la analítica (no sólo por “confirmar sobre el papel” el diagnóstico, servirá para monitorizar la evolución). Pero comienzas inmediatamente el tratamiento, sin esperar el resultado. Es mejor “equivocarte” y poner un tratamiento, que luego retirarás, que demorar el tratamiento si realmente lo necesita.

Bien, pues las cosas no funcionan así. En los congresos de neuro-oftalmología, después de explicar los “fácil” que es diagnosticar la forma arterítica sin pruebas complementarias, los gurus admiten en petit-comité que el protocolo en urgencias de sus hospitales es muy claro: piden analítica a todas las NOIAs. “Bueno, no está el neuro-oftalmólogo en urgencias, están los residentes ….” Luego lees los artículos de las revistas estadounidenses de oftalmología, y resulta que hacen lo mismo. Y sí, que sea una enfermedad grave y que requiere tratamiento inmediato es un argumento de peso. Pero es que es cierto que una buena historia clínica y una buena exploración descarta muy bien la gran mayoría de los casos. Si me apuras, incluso sólo la historia clínica ya descarta la mayoría. No hace falta ser neuro-oftalmólogo para hacerlo. Ni siquiera hace falta ser oftalmólogo y ver bien el fondo del ojo para hacer un buen papel. Se trata de saber los datos epidemiológicos y los síntomas básicos. Incluso si no te lo sabes, tenerlo escrito en la libreta de la bata. Un buen protocolo de urgencias tendría que ser una solución eficaz. Ahorras costes y tiempos de espera a la mayoría de los pacientes con NOIA. Y además, y muy importante, a aquellos con la enfermedad les pones tratamiento inmediatamente, sin depender tanto de la analítica.

Vale, simplemente otro caso de medicina defensiva, ¿no?. Bueno, como decía al principio, le encuentro peculiaridades:

  • El paciente no viene demandando una prueba diagnóstica concreta.
  • Sin pruebas complementarias, realmente puedes descartar muy bien la mayoría de los casos. Realmente trabajas con menos incertidumbre que los casos más habituales de medicina defensiva.
  • No hay, como en otros casos, antecedentes judiciales que obliguen a tomar medidas extraordinarias al médico.

Como digo, al margen de la idea de medicina defensiva, que está claramente presente en este proceder, hay una segunda lectura que no podemos dejar de apreciar, aunque no nos gusta. Da la sensación como que no nos fiamos de los médicos que están en la puerta de urgencias. Se decide de forma bastante consensuada que a todas las NOIAs hay que pedirles analítica, aunque todos sabemos que no es necesario en la gran mayoría de las casos. Y podríamos prescindir del análisis de sangre sin sacrificar para nada la seguridad del paciente, si las cosas se hacen bien. Tácitamente todo el mundo está de acuerdo en que suplamos con pruebas complementarias lo que se puede hacer igual de bien “haciendo de médico”. Entonces, ¿las cosas no se hacen bien?. ¿No están bien organizados, jerarquizados y supervisados los servicios de urgencias?. No me sirve de excusa que sea el médico general o el residente el que atienda el paciente. Es médico, se supone que ha demostrado su capacidad en algo que realmente no hace falta ser “tan especialista”. Se trata simplemente de seguir un protocolo, unas líneas muy claras, no tiene que ser un “crack” en oftalmología. ¿Es simplemente un problema organizativo, de no saber hacer protocolos correctos?. ¿O que no nos fiamos de que lo vayan a hacer correctamente?. ¿Se trata de las condiciones laborales, poca supervisión de los residentes, muchas horas de trabajo seguidas?. ¿O es que realmente no nos fiamos de que todos los médicos sean competentes, porque el sistema no está preparado para solucionar este tipo de deficiencias?.

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