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septiembre 7, 2010 / Ocularis

¿Controlando el gasto farmacéutico?

La semana pasada me llegó una carta de la consejería de sanidad. No a mí, sino a todos los compañeros del servicio de oftalmología, y supongo que funcionará de forma similar para todos los que trabajan en la sanidad pública de mi comunidad autónoma. Era el resumen de los medicamentos que había recetado el segundo trimestre del año. En sí mismo es un información útil, es interesante tener datos objetivos de lo que uno receta. Bien es cierto que la función principal de estos informes (ya digo, a priori bastante útiles) no es dar a conocer al médico el gasto farmacéutico que genera (bueno, no el médico como tal, sino la serie de actos médicos que realiza él con sus pacientes), para que éste reflexione y tome sus decisiones. Esta información nos comienza a llegar este año, y no antes, porque ahora es cuando nos han marcado unos objetivos a cumplir desde la consejería. Por lo tanto, estas estadísticas trimestrales tienen como fin que nos vayamos “monitorizando” a nosotros mismos acerca de los objetivos que nos han marcado.

En España el médico tiene libertad de prescripción. Eso quiere decir que, ya que él asume en su totalidad la responsabilidad de lo que prescribe, puede elegir libremente entre los diferentes fármacos el que considera adecuado para su paciente. Por otra parte, el gasto sanitario en medicamentos es un problema preocupante que conviene controlar, y realizar este control de forma individual, confiando en que cada médico haga lo correcto, no es la forma más eficiente. La medicina es una ciencia, se basa en evidencias, y las indicaciones de tratamiento, de forma general y a grandes rasgos, se pueden consensuar en protocolos, guías clínicas, etc. No se trata de normas rígidas que “obliguen” al facultativo a ceñirse a una serie de pautas concretas. Siempre está la experiencia, el “ojo clínico”, ese paciente diferente al que conviene indicar otro tratamiento. Pero cuando hablamos de gasto sanitario, lo que importa son las decisiones mayoritarias, y no la excepción. Así que la adopción de normas racionales, basadas en evidencias científicas y sólidas, ayudaría a controlar el gasto sanitario, sin que por ello tenga que coartarse la libertad de prescripción. De hecho, es el propio médico el que adopta voluntariamente esas decisiones, no porque le impongan una serie de protocolos, sino porque los entiende y los acepta, porque está de acuerdo con ellos.

Esta es la teoría; llevar a la práctica estas ideas no es tan fácil. La decisión que se toma desde las altas instancias responsables de la sanidad no es “dialogar y comunicarse”, precisamente. Toman una serie de decisiones sobre cómo creen que debe controlarse el gasto sanitario. Lo plasman en una serie de objetivos que deben cumplir anualmente cada servicio hospitalario o cada área de atención. Si se cumplen esos objetivos, a nivel global de todo el servicio, se cobra un plus de productividad. Tal como está el nivel del salario del médico (de los más bajos de Europa, y ahora nos bajan como un 7% más), la percepción es al contrario: que si no cumples esos objetivos, te quitan dinero. Teóricamente, están respetando tu libertad de prescripción, pero en la práctica yo lo veo como una forma de coacción. Con un detalle envenenado: no se estima la productividad de forma individual. Esto es importante; uno puede entender que hace lo correcto prescribiendo al paciente en función de unos criterios que el médico consideran correctos y eficientes, y si los objetivos a cumplir los considera inadecuados, puede optar por renunciar a ese dinero que le quitan, pero tiene la satisfacción personal de hacer lo correcto y preservar su ética profesional. Si esa decisión sólo me repercute a mí, puedo decidir asumirlo. La cosa cambia si mi decisión implica que el servicio no cumpla los objetivos, y entonces todos mis compañeros dejan de cobrar la productividad. Me parece que es una forma encubierta de coartar una libertad que debería tener el médico.

Pero bueno, que no sean esas las formas, puede ser más o menos discutible. Pero si los objetivos que pone la consejería son racionales, adecuados, asequibles y basados en pruebas objetivas, tampoco podré poner muchas pegas. Quizás en la forma, pero si estoy de acuerdo con lo que dictan, o me convencen con buenos argumentos, tampoco discutiré mucho.
Por desgracia, no es así. Bien es cierto que la decisión de esos objetivos lo toman políticos, gestores, y personas con relativamente pocos conocimientos específicos del tema. Evidentemente, tienen que tener un nutrido grupo de asesores médicos que les orientan. Quiero pensar eso, aunque ya lo pongo en duda. Por otra parte, sería lógico pedir asesoramiento directamente a los grupos implicados. No sólo porque se abre una vía de comunicación, sino que realmente te pones en contacto con los que más saben de ese sector. Como gestor puedes tener una visión más de conjunto y orientada a la eficiencia, pero el médico “de abajo” puede conocer detalles de la práctica clínica que el gestor desconoce.

Me explico: el que haya una jerarquía administrativa, haya una gerencia en el hospital por encima de los médicos, y por encima de todos una consejería de sanidad, no quiere decir que “los de arriba” sepan más que los que estamos “en la trinchera”. Por lo menos, en cuanto a los detalles concretos. Y sí, tiene que haber puestos que estén por encima de las diferentes áreas para organizar y trabajar en común, no se puede dar completa independencia a un servicio médico. Pero es importantísima la comunicación, más que la mera imposición, porque un gerente está dando instrucciones a profesionales que saben más que él sobre el tema.

Para ilustrar lo que digo, pondré como ejemplo los objetivos que tenemos para este año. Nos reunimos hace unos meses con un representante de la consejería. Nos dio a conocer el objetivo que debíamos cumplir el servicio de oftalmología para el 2010. Nos explicó que era sencillo: debemos conseguir que el 6% del volumen que recetamos sea en medicamentos genéricos. Han estudiado que en años anteriores el volumen de genéricos que recetamos es muy bajo, así que nos plantean un objetivo también bajo, mucho más bajo en comparación con otros servicios a los que se les exige más.
Vale, el uso de genéricos es una medida adecuada para controlar el gasto farmacéutico, nadie lo duda (también tienen sus peros, como nos explica por ejemplo Rafa Bravo). En ese momento tomé la palabra. Los oftalmólogos recetamos colirios, casi no prescribimos fármacos por otras vías. Y resulta que no existen colirios genéricos. Sólo el maleato de timolol, fármaco antiglaucomatoso que ya es de segunda línea. De toda la amplia gama de fármacos tópicos en oftalmología, sólo existe un genérico. Uno solo. ¿Cómo podríamos llegar a un 6% de genéricos de esta manera?. ¿Mandando este timolol a personas que no necesitan bajar la presión intraocular?. ¿Utilizarlo en pacientes con glaucoma en los que no lo utilizaríamos? (ya son pocos los pacientes que tengo sólo con timolol).
Sí que podemos utilizar genéricos cuando mandamos tratamientos orales: aciclovir, corticoides, AINEs, antibióticos. Pero es que el uso de estos tratamientos es marginal en comparación con los tratamientos tópicos. Le pregunté al representante de la consejería cómo podemos hacer para cumplir esos objetivos, si a final de año ponernos a recetar como locos omeprazoles, ibuprofenos y prednisonas a familiares y amigos: luego que tiren las cajas, pero para que conste en las estadísticas que mando genéricos para llegar al porcentaje estipulado. Me dijo, que sí, que hiciera eso. No existe comunicación, es evidente. Lógicamente alguien no ha diseñado bien los objetivos en oftalmología (¡no hay genéricos en nuestra especialidad!). No pasa nada, después de hablar con los oftalmólogos, se pueden volver a replantear los objetivos por unos más realistas. Pero no, no es negociable, no importa lo absurdo que sea.

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4 comentarios

Dejar un comentario
  1. Carmelo / Sep 16 2010 6:02 pm

    Esto que cuentas de cumplir objetivos ocurre por desgracia en todos los lugares. Es algo así como: El fin justifica los medios. Lo importante es presentar a la Dirección General un chart donde se presenten unos gráficos muy bonitos con el objetivo cumplido.

    Con toda la información que hoy en día se maneja, se pueden obtener estadísticas realmente interesantes, desde cual es el medicamento mas recetado por especialidad hasta cual es la farmacia que mas factura recetas de la seguridad social o cual es el paciente que mas medicación necesita o “pide”. A la vista de los resultados, se darían cuenta de cuantos genéricos hay por especialidad, medicamento, etc., entonces si, conociendo la realidad se podrían poner objetivos para reducir gastos. Pero no lanzar consignas sin saber que es lo que piden.
    Como siempre, el sentido común, es el menos comun de los sentidos.

    • Ocularis / Sep 19 2010 11:44 am

      Por desgracia es así. Lo que lamento sobre todo es la falta de comunicación: un error de planificación se puede cometer, el que se dedica a abarcar mucho es difícil que sepa todos los detalles. Pero tienes a una serie de profesionales que conocen bien el terreno, ¿por qué no les pides consejo? Pregúntales cómo plantearían ellos las medidas. Puedes hacerles caso o no, pero la información es útil.

      • Luz / Sep 27 2010 9:29 pm

        En Andalucía hace ya mucho tiempo que estamos así… Todo va por objetivos, y al menos un 75 % de lo que se receta han de ser genéricos.. Si no se acabó la productividad! Mis compañeron no recetan Xalatan, sino Latanoprost…. Realmente no se si al recetar por principio activo se cumple el objetivo, aunque al final el único Latanoprost es el Xalatan… Lo mismo ocurre con las derivaciones al especialista desde el médico de A.Primaria; si te “pasas” (y va entre comillas a posta) vuelven a quitarte la ya tan tristemente famosa productividad.
        PD: Increible que un representante de la Consejería pueda responder de esa manera… Ésa es la gente que se encarga de organizar la Sanidad en España…??? que miedito!!

      • Ocularis / Sep 28 2010 9:05 pm

        A nosotros nos dejaron bien claro que prescribir genéricos sólo cuenta para principios de patente liberada. Supongo que me contestó eso para que yo no replicara más. No hay diálogo, había un representante de la conserjería por quedar bien, para el caso servía lo mismo un mail automático.

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